Clínico
+18%
Eventos adversos en 2 años. Mapas por área (urgencias, hospitalización, lab, facturación) que no dialogan entre sí.
Diagnóstico integral del sistema
Financiero
9 → 48
Sin modelo predictivo ni seguimiento estandarizado de cohortes de alto costo. El gasto se descubre al cierre.
Territorial
3 focos
Dengue en periféricos, diabetes tipo 2 en aumento y adultos mayores en zonas vulnerables, sin plan conjunto con la Secretaría.
Hoy
Modo reactivo
- Se reporta el evento; poco ACR / FMEA
- Hospitalizaciones evitables por falla de seguimiento
- Observaciones por Circular Externa 004 de 2018
Meta
Modo anticipatorio
- SAR único + estratificación IRIS
- Gestor de caso y alarma de inasistencia
- Tablero clínico-financiero-territorial
Brechas normativas
Toca cada fila para ver exigencia vs. estado actual.
Estratificación del riesgo individual Bajo
Exige: Circular 004 / GIRS y lecturas de riesgo individual (bajo–medio–alto).
Hoy: No hay modelo predictivo ni segmentación. Matrices por área, no por persona.
Hoy: No hay modelo predictivo ni segmentación. Matrices por área, no por persona.
Cohortes de alto costo / CAC Bajo
Exige: Identificar y seguir renal, cardio, onco y multimorbilidad; calidad de dato hacia EPS/CAC.
Hoy: Se sabe el 9/48 por análisis financiero, pero no hay listado vivo ni dueño de cohorte.
Hoy: Se sabe el 9/48 por análisis financiero, pero no hay listado vivo ni dueño de cohorte.
RIAS / PAIS–MAITE Bajo
Exige: Rutas y seguimiento de grupos de riesgo.
Hoy: Hay programas de crónicos en el portafolio, sin alarma de inasistencia.
Hoy: Hay programas de crónicos en el portafolio, sin alarma de inasistencia.
Integración clínico–financiera Bajo
Exige: Circular 004 — indicadores y planes que crucen calidad y gasto.
Hoy: Facturación, calidad y crónicos miran archivos distintos.
Hoy: Facturación, calidad y crónicos miran archivos distintos.
Habilitación / SOGC Medio
Exige: Continuidad y seguridad del paciente.
Hoy: Servicios habilitados; la falla es de seguimiento, no de “no existir el servicio”.
Hoy: Servicios habilitados; la falla es de seguimiento, no de “no existir el servicio”.
Madurez GIRS estimada
Estado actual28%
Meta a 6 meses70%
Ilustrativo: pasar de cumplimiento de letrero a proceso auditado (política, matriz, IRIS, tablero).
Modelo metodológico propuesto
Institucional
SAR + PHVA
Matriz única, FMEA / HAZOP / ACR, comité de riesgos y reporte a gerencia.
Territorial
Mapa + PIC
Geoespacial dengue / diabetes / adulto mayor y mesa con Secretaría de Salud.
Individual
IRIS + cohortes
Score ponderado, bandera de alto costo y gestor de caso.
Calculadora IRIS (demo interactiva)
Ajusta las variables. El índice orienta seguimiento; no reemplaza juicio clínico.
IRIS = 0.15·E + 0.25·C + 0.25·H + 0.20·G + 0.15·A
Puntaje IRIS
3.50
Segmento: Alto riesgo
Gestor de caso, plan a 90 días y llamada si inasistencia > 7 días.
Estrategia de mitigación en tres niveles
Institucional
Gobernanza del SAR
- Política GIRS y comité mensual
- Matriz única con dueños de riesgo
- FMEA en urgencias y crónicos
- ACR de reingresos evitables
- Tablero KRI a gerencia
Territorial
Barrio y determinantes
- Mapa dengue / diabetes / adulto mayor
- Priorizar periféricos vulnerables
- Mesa IPS–EPS–Secretaría
- Educación + pesquisa + PIC
- Alerta temporal en brotes
Individual
Cohorte y persona
- Cuatro cohortes de alto costo
- Alto riesgo emergente (IRIS ≥ 2.5)
- Gestor de caso
- Postalta 7–30 días
- Alarma de inasistencia
Ruta de implementación (6 meses)
1
Mes 1–2Política, línea base y censo del 9%.
2
Mes 2–4IRIS, gestores y FMEA prioritarios.
3
Mes 3–5Mapa territorial y mesa municipal.
4
Mes 5–6Auditoría interna y PHVA de cierre.
Indicadores clave de desempeño
Proceso
% usuarios estratificadosmeta ≥90%
% del 9% con plan activometa 100%
KRI con dato oportuno mensualmeta ≥90%
- Inasistencia con llamada ≤ 7 días
- Eventos adversos / 1.000 atenciones
Resultado (6 meses)
Reducción reingresos 30 días−8%
Reducción eventos adversos−10%
- Hospitalizaciones evitables en crónicos
- Estabilidad o mejora en concentración del gasto del 9%
- Cobertura de controles en diabetes / ERC
Las barras de proceso muestran la meta; las de resultado muestran el cambio esperado, no un logro ya medido.
Impacto financiero proyectado
La lógica no es recortar atención: es gastar antes en seguimiento y menos en complicación. Un gestor de caso y un tablero cuestan menos que reingresos repetidos de ERC o falla cardiaca.
Esperado
↓ reingresos
Menos hospitalizaciones evitables en la cola de alto costo (meta −8% a 6 meses).
Esperado
Mejor trato
Negociación con EPS con cohortes e indicadores, no solo factura y glosas.
Si no actúa
Más costo
Se sigue financiando la descompensación y saturando urgencias en picos (p. ej. dengue).
Criterio de éxito a 180 días
- 100% del 9% con IRIS y dueño
- 80% de altos emergentes con al menos una llamada documentada
- Acta de gerencia donde se use el tablero (no solo la fórmula)